Les donnent des précisions pour renseigner les champs

* Champs obligatoires

Pour participer à une étude

Si vous désirez être informé et/ou participer à une de nos études, il vous suffit de remplir le formulaire ci-dessous : vous pourrez alors télécharger ou recevoir par courrier postal un dossier médical confidentiel à compléter et retourner pour vous inscrire en tant que volontaire chez Biotrial.

VOTRE INSCRIPTION NE VOUS ENGAGE EN AUCUNE FACON A INTEGRER UNE ETUDE

Une fois votre dossier médical enregistré et validé, si les futures études correspondent à votre profil, vous recevrez à chaque fois par courrier le descriptif de l’étude vous précisant la nature, la durée, les dates précises de son déroulement et le montant de l’indemnité. Il vous suffira alors d’appeler le 0 800 503 460 pour accepter ou refuser chaque étude proposée.

Votre nom obligatoire. (Il peut être identique au nom de jeune fille.) Nom *
Nom de jeune fille obligatoire si le sexe est féminin. Si vous n'êtes pas mariée, le nom de jeune fille doit être identique au nom. Nom de jeune fille *
Votre prénom est obligatoire Prénom *
Champ obligatoire Sexe *	homme femme
Date de naissance au format jj/mm/aaaa. ATTENTION : vous ne pouvez pas participer à une étude avant 18 ans Date de naissance *	(jj/mm/aaaa)
Ville de naissance obligatoire Ville de naissance *
Pays de naissance

Votre adresse complète (batiment, lieu dit etc.) Adresse
Code postal ou Code cedex Code Postal / Code cedex *
Localité ou libellé cedex Localité / Libellé cedex *
Pays Pays

Renseignez obligatoirement un numéro de téléphone, soit celui du domicile, du travail ou le mobile. Téléphone(s)*	Tel.1 Tel.2 Mobile
J'accepte de recevoir des informations de Biotrial par sms

Email
Confirmation d'email
J'accepte de recevoir des informations de Biotrial par email